Preditor de falha do tratamento conservador na apendicite aguda

Recentemente foram publicados alguns estudos randomizados que tinham como objetivo verificar se o tratamento isolado com antibioticoterapia para a apendicite aguda é eficaz e pode ser até superior ao tratamento operatório. Entre os artigos publicados podemos destacar o CODA trial e APPAC II, que apesar de possuírem algumas diferenças nos desenhos avaliaram a efetividade do tratamento conservador da apendicite aguda.

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Estudo recente

Um desdobramento do CODA trial foi publicado em janeiro de 2022, na JAMA surgery e tentou identificar fatores do paciente que pudessem estar relacionados a um aumento de apendicectomia 30 dias após o início da antibioticoterapia. Esta segunda análise envolveu 25 centros nos EUA e utilizando dados de adultos imunocompetentes com diagnóstico de apendicite aguda não complicada.

Neste trabalho os pacientes que foram submetidos a tratamento de apendicectomia após um início de tratamento com antibioticoterapia puderam ser classificados em 3 categorias: piora clínica, indicação médica sem piora clínica (ex. mucele), causas não clínicas (ex. temor do paciente em recorrência).

Nos pacientes tratados inicialmente com antibioticoterapia (n=735) e com acompanhamento pelo estudo, 154 (21%) foram submetidos a apendicectomia após 30 dias do início do antibiótico. Deste a maior parte das apendicectomias foi por piora clínica (n=116, 77%). Entre os parâmetros a presença de apendicolito foi relacionado com uma razão de chance de 2,56 (95% IC), para a realização de apendicectomia nestes 30 dias. A relação da presença do apendicolito estava mais estatisticamente relacionada a necessidade de apendicectomia que o próprio diâmetro  do apêndice.

Por outro lado, a nota técnica publicada por Haijanen et al, faz um contraponto a estes achados. Em sua publicação, que também consiste numa reanálise porém desta vez do APPAC II, avaliou parâmetro de não responsividade ao tratamento antibiótico. Diversos parâmetros clínicos, laboratoriais e de imagem foram analisados estatisticamente a fim de se determinar se há alguma relação que possa prever a não resposta clínica.

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A análise estatística demonstrou em 583 pacientes, sendo que 29 submetidos a apendicectomia por falha terapêutica uma razão de risco de 5,59 (95% IC e P

Interessante salientar que no trabalho publicado por Haijanen, a presença de apendicolito estaria relacionada a apendicite complicada e portanto não fez parte da análise estatística. Em ambos trabalhos podemos apresentar limitações, como um pequeno número de pacientes submetidos a apendicectomia no APPAC, ou uma falta de clareza com critérios rígidos dos motivos que os pacientes foram classificados como falha terapêutica no CODA.

Para levar para casa

Ainda carecemos de critérios definitivos para indicar com certeza um tratamento conservador. No entanto, devemos lembrar que esta modalidade é viável porém apresenta falhas. As falhas parecem ser maiores quanto mais inflamado está o pacientes (presença de febre) ou uma condição anatômica que dificulte a resolução do quadro (apendicolito). De qualquer forma caso se opte por um tratamento conservador todos estes pormenores devem ser expostos ao paciente.

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Referências bibliográficas:

• Writing Group for the CODA Collaborative, Monsell SE, Voldal EC, et al. Patient Factors Associated With Appendectomy Within 30 Days of Initiating Antibiotic Treatment for Appendicitis . JAMA Surg. 2022;e216900. doi:10.1001/jamasurg.2021.6900.
• Haijanen J, Sippola S, Löyttyniemi E, et al. Factors Associated With Primary Nonresponsiveness to Antibiotics in Adults With Uncomplicated Acute Appendicitis: A Prespecified Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2021;156(12):1179-1181. doi:10.1001/jamasurg.2021.5003.